據(jù)央視等相關(guān)媒體報(bào)道，山西呂梁永聚煤業(yè)“11·16”重大火災(zāi)事故調(diào)查報(bào)告4月23日向社會公布。

經(jīng)事故調(diào)查組調(diào)查認(rèn)定，這是一起因企業(yè)安全主體責(zé)任不落實(shí)，超限額加裝電動吊籃、違規(guī)敷設(shè)吊籃供電線路，違規(guī)在井口浴室存放礦燈、氧氣自救器、自噴漆等助燃物品，安全管理混亂，吊籃供電線路短路引燃吊籃內(nèi)可燃物，初期火災(zāi)處置不力，地方黨委政府和有關(guān)部門履職不到位而導(dǎo)致的生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

2023年11月16日6時30分許，呂梁市離石區(qū)永聚煤業(yè)有限公司聯(lián)合建筑辦公樓二層浴室發(fā)生火災(zāi)，造成26人死亡，38人受傷，過火面積約900平方米，直接經(jīng)濟(jì)損失4990.26萬元。

事故發(fā)生后，山西迅速開展事故救援，穩(wěn)妥有序做好善后處置。依據(jù)有關(guān)法律法規(guī)規(guī)定，山西省政府成立重大火災(zāi)事故調(diào)查組，對該起事故進(jìn)行調(diào)查。國務(wù)院安委會對該起事故查處進(jìn)行掛牌督辦，并派工作組全程督辦。

事故調(diào)查組按照“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”和“四不放過”原則，通過現(xiàn)場勘驗(yàn)、調(diào)查取證、視頻分析、檢測鑒定、模擬實(shí)驗(yàn)、專家論證等，查清事故經(jīng)過、發(fā)生原因、人員傷亡、直接經(jīng)濟(jì)損失和有關(guān)企業(yè)情況，查明了有關(guān)部門和單位、屬地黨委政府存在的問題和責(zé)任，總結(jié)分析事故主要教訓(xùn)，提出整改和防范措施建議。

事故調(diào)查組查明，事故直接原因是永聚煤業(yè)聯(lián)合建筑辦公樓二層井口浴室大更衣區(qū)0625號吊籃上方電機(jī)主供電線絕緣層與金屬線卡接觸部分破損短路，引燃下方吊籃內(nèi)的可燃物，導(dǎo)致火災(zāi)發(fā)生，加之事故初期應(yīng)急處置不力，最終造成重大人員傷亡。

調(diào)查報(bào)告指出，此次事故暴露出事故企業(yè)存在違法違規(guī)建設(shè)、消防安全責(zé)任不落實(shí)、安全風(fēng)險(xiǎn)防范意識不強(qiáng)、安全管理制度落實(shí)不到位、安全隱患排查整治不徹底、應(yīng)急救援和疏散逃生技能差等突出問題；吊籃生產(chǎn)安裝企業(yè)存在不按設(shè)計(jì)施工、缺少施工現(xiàn)場組織管理；有關(guān)監(jiān)管部門存在審批驗(yàn)收不嚴(yán)格、事中事后監(jiān)管走過場、“三管三必須”職責(zé)履行不到位；地方黨委政府安全發(fā)展理念樹得不牢，專項(xiàng)整治行動組織不力，汲取事故教訓(xùn)不深刻。

事故調(diào)查組按規(guī)定將調(diào)查中發(fā)現(xiàn)的地方黨委政府及有關(guān)部門公職人員履職方面存在的問題等線索及相關(guān)材料，移交山西省紀(jì)委監(jiān)委追責(zé)問責(zé)審查調(diào)查組。

針對事故暴露出的問題，事故調(diào)查組提出樹牢安全發(fā)展理念，全力消除吊籃系統(tǒng)風(fēng)險(xiǎn)隱患，防范化解礦山企業(yè)地面建筑安全風(fēng)險(xiǎn)，健全“一件事”全鏈條安全監(jiān)管機(jī)制，嚴(yán)格監(jiān)管執(zhí)法推動企業(yè)主體責(zé)任落實(shí)，提升全社會應(yīng)急處置能力等六個方面的防范措施和建議。

調(diào)查報(bào)告顯示，山西省公安機(jī)關(guān)已對永聚煤業(yè)實(shí)際負(fù)責(zé)人等涉嫌違法犯罪的18名企業(yè)人員采取刑事強(qiáng)制措施。山西省紀(jì)檢監(jiān)察機(jī)關(guān)依規(guī)依紀(jì)依法對呂梁市、離石區(qū)、城北街道黨委政府及能源、住建、消防救援、自然資源、應(yīng)急管理、礦山監(jiān)察等部門的42名公職人員進(jìn)行嚴(yán)肅問責(zé)。