根據(jù)國務院《關于職工醫(yī)療保障制度改革擴大試點意見的通知》（國辦發(fā)〔１９９６〕１６號）精神，結合煤炭行業(yè)的特點和實際，制定本指導意見。

一、改革的目標和原則

改革的目標是：從煤炭行業(yè)的特點和實際出發(fā)，以煤管局（廳、公司）或礦務局（公司）為整體，建立統(tǒng)籌醫(yī)療基金與個人醫(yī)療帳戶相結合的煤炭行業(yè)職工醫(yī)療保險制度，并逐步與國家將要實行的醫(yī)療保險制度改革方案平穩(wěn)接軌，以適應建立社會主義市場經(jīng)濟體制和提高煤炭職工健康水平的要求。

改革遵循的基本原則是：

（一）為煤炭職工和離退休人員提供基本醫(yī)療保障，有利于減輕企事業(yè)單位的負擔，有利于轉換煤炭企業(yè)經(jīng)營機制、建立現(xiàn)代企業(yè)制度，促進煤炭工業(yè)持續(xù)、穩(wěn)定、健康地發(fā)展。

（二）基本醫(yī)療保障水平和方式要與煤炭工業(yè)的生產力發(fā)展水平、企業(yè)經(jīng)濟效益及職工的承受能力相適應，醫(yī)療費用由國家、單位和職工個人三方合理負擔。

（三）公平與效率相結合。職工享受的醫(yī)療保險待遇，要與個人對煤炭工業(yè)的貢獻適當掛鉤，以利于調動煤炭行業(yè)職工的勞動積極性。

（四）建立對醫(yī)患雙方的制約機制，促進煤炭行業(yè)醫(yī)療機構深化改革，加強內部管理，提高服務質量，因病施治，合理檢查，合理用藥，最大限度地減少浪費，有效地遏制醫(yī)療費用的過快增長。

（五）按照國家的政策法規(guī)和制度，煤炭部按系統(tǒng)規(guī)劃建設和管理本行業(yè)的醫(yī)療機構，并在不斷深化改革中，進一步建立和完善對醫(yī)療機構合理的補償機制。

二、實施范圍與對象

煤炭行業(yè)醫(yī)療保險制度改革的實施范圍包括：煤炭部直屬的所有企事業(yè)單位及其多種經(jīng)營企業(yè)、集體所有制企業(yè)、三資企業(yè)。統(tǒng)籌對象為上述單位的所有職工、離退休人員、退職人員。

三、改革的主要內容

（一）醫(yī)療保險基金的籌集

醫(yī)療保險基金由用人單位和職工共同繳納。

用人單位繳費：原則上暫按上一年度職工工資總額的７％以內提取，具體比例，由各煤管局（廳、公司）或礦務局（公司）根據(jù)本單位的實際醫(yī)療需求和經(jīng)濟負擔能力自行確定；超過７％的，須經(jīng)上一級煤炭醫(yī)療保險制度改革領導小組審核批準。用人單位繳費來源：企業(yè)職工從職工福利費中開支，離退休人員從勞動保險費中開支；全額預算管理的事業(yè)單位，從單位預算內資金中開支，差額預算管理的其他事業(yè)單位及自收自支預算管理的事業(yè)單位，從單位提取的醫(yī)療基金中開支；煤炭施工企業(yè)從概預算中開支。

個人繳費：先按本人工資收入的１％繳納，由用人單位從職工工資中代扣；今后隨著經(jīng)濟發(fā)展和工資增加，逐步提高。離退休人員個人不繳納醫(yī)療保險費。

（二）個人醫(yī)療帳戶和統(tǒng)籌醫(yī)療基金的建立

１．職工個人繳納的全部醫(yī)療保險費和用人單位繳納的醫(yī)療保險費的一部分（暫定為５０％），劃入個人醫(yī)療帳戶，�？顚Ｓ�，用于支付個人的醫(yī)療費用。

單位繳費劃入個人醫(yī)療帳戶的部分，以本人工資（退休費）為計算基數(shù)，并根據(jù)按年齡段確定的劃入個人帳戶的比例，計算劃入具體人員個人帳戶的數(shù)額。職工（退休人員）按年齡分為４５歲以下、４５歲至退休、退休后三個年齡段，年齡檔次越高比例越大；具體比例介于６５％－１３５％之間，由各單位結合自己的實際情況確定。提前退休人員，按職工年齡檔次相應確定劃入個人帳戶的比例。

２．個人醫(yī)療帳戶的本金和利息為個人所有，只能用于本人的醫(yī)療支出，可以結轉和繼承，但不得提取現(xiàn)金和挪作他用。個人醫(yī)療帳戶當年結余基金，可按城鄉(xiāng)居民活期存款利率計息；一部分相對穩(wěn)定的沉淀基金，可按同期城鄉(xiāng)居民定期存款利率計息。

３．用人單位繳納的醫(yī)療費用劃入個人帳戶后剩余的部分，作為統(tǒng)籌醫(yī)療基金。統(tǒng)籌醫(yī)療基金，原則上由礦務局（公司）社會保險機構管理，集中調劑使用；煤管局（廳）社保機構可從中提取不超過５％的比例作為省級醫(yī)療保險調劑金，用于平衡所屬單位間的醫(yī)療負擔差異，抵御醫(yī)療風險。部社保機構按此比例，相應提取直管礦務局（公司）的醫(yī)療保險調劑金。

（三）醫(yī)療費用的支付辦法

１．職工所發(fā)生的醫(yī)療費用先由個人醫(yī)療帳戶支付。個人醫(yī)療帳戶用完后的其余醫(yī)療費用，按年度計算，在本人年工資收入５％以內的部分，全由個人支付；在本人年工資收入５％以上的部分，由統(tǒng)籌醫(yī)療基金和個人共同負擔，其中個人負擔的比例分段確定：５０００元以下的部分，個人負擔１０％；５０００元至１００００元的部分，個人負擔８％；超過１００００元的部分，個人負擔２％。

２．退休人員所發(fā)生的醫(yī)療費用，先由個人醫(yī)療帳戶支付。個人醫(yī)療帳戶用完后，直接由統(tǒng)籌醫(yī)療基金支付，但個人要負擔一部分；個人負擔比例為職工分段負擔比例的一半，即分別為５％、４％、１％。

３．在個人帳戶支付之外，全年累計個人負擔醫(yī)療費用超過本人上年度工資（退休費）總額的一定比例時（暫定為２０％，可根據(jù)本單位的實際情況適當提高），超出部分從統(tǒng)籌醫(yī)療基金中支付。

４．國家認定的甲類傳染病等特殊病種，或實施計劃生育手術及其后遺癥所需醫(yī)療費用，由統(tǒng)籌醫(yī)療基金支付。

５．工傷和職業(yè)病的醫(yī)療費、直系親屬半價醫(yī)療費、獨生子女醫(yī)療費、衛(wèi)生防疫費、醫(yī)療行政管理費、醫(yī)務人員工資及各種津（補）貼、職業(yè)性體檢費，以及醫(yī)療機構的基本建設、醫(yī)療設備的購置與維修等費用，不列入醫(yī)療保險基金的支付范圍，可按現(xiàn)行辦法繼續(xù)執(zhí)行。

（四）醫(yī)療機構的配套改革和內部管理

醫(yī)療機構的規(guī)劃、基本建設及大型醫(yī)療設備的購置、維修，應根據(jù)醫(yī)療機構的不同情況，按照權利與義務相統(tǒng)一，誰主管誰負責的原則，確立管理體制，理順投資關系，明確主管單位應承擔的經(jīng)濟責任，規(guī)范資金供給的范圍和方式，并應隨著經(jīng)濟收入的增長，增加對醫(yī)療機構的投入。

實行定點醫(yī)療和定點購藥。醫(yī)療保險機構會同衛(wèi)生部門，負責定點醫(yī)療機構和定點藥店的審定。審定定點醫(yī)療機構應充分發(fā)揮煤炭系統(tǒng)現(xiàn)有醫(yī)療搶救預防保健網(wǎng)的作用，并使之進一步鞏固發(fā)展完善。允許患者持定點醫(yī)院醫(yī)生開具的處方到定點藥店購藥。

根據(jù)國家和煤炭部的有關規(guī)定，結合行業(yè)特點和本地區(qū)、本單位的實際，衛(wèi)生部門會同社會保險等相關部門，制定基本醫(yī)療服務范圍，醫(yī)療診治技術規(guī)范和合理的、分檔次的醫(yī)療收費標準，可報銷藥品目錄等，以加強對醫(yī)患雙方的有效制約，促進醫(yī)療單位改善醫(yī)療服務，降低醫(yī)療費用。

醫(yī)療保險機構應與定點醫(yī)療機構和定點藥店簽訂有關基本醫(yī)療保險服務范圍、項目、費用定額等內容的合同，明確雙方的責任、權利和義務。超出規(guī)定范圍的醫(yī)療服務和藥品，其費用不能在個人醫(yī)療帳戶中開支，醫(yī)療保險機構也不予支付。

積極試行醫(yī)療服務平均費用定額結算支付等辦法，采用平均門診人次費用、平均床日費用、平均住院天數(shù)等指標，對醫(yī)療機構實行定額管理，節(jié)獎超罰。隨著改革的逐步深化，經(jīng)主管部門批準，要合理調整醫(yī)療機構的收入結構和醫(yī)療收費標準，適當增設體現(xiàn)醫(yī)務人員技術勞務價值的醫(yī)療收費項目并調整這類項目的收費標準，降低大型設備檢查收費標準。在合理用藥的基礎上，降低藥品收入在醫(yī)療業(yè)務總收入中所占的比重。醫(yī)療服務收入和藥品收入要分別管理、分別核算。

醫(yī)療機構應加強醫(yī)務人員的醫(yī)德、醫(yī)風教育，制定與完善必要的規(guī)章制度，規(guī)范與引導醫(yī)療行為，做到合理診療，優(yōu)質服務。

醫(yī)療保險經(jīng)辦機構要定期對定點醫(yī)療機構和藥品銷售單位的服務情況和收費標準進行考核檢查和監(jiān)督。

（五）醫(yī)療保險基金的管理與監(jiān)督

醫(yī)療保險基金由社會保險機構負責經(jīng)辦。

堅持以收定支、收支平衡、略有節(jié)余的使用原則，建立健全醫(yī)療保險基金預決算審批制度、財務會計制度和審計制度，各項開支要厲行節(jié)約，杜絕浪費；醫(yī)療保險基金要專款專用，不得挪作他用，要確保基金的安全，實現(xiàn)保值增值。

建立科學的運行機制，提高醫(yī)療保險的社會化服務水平，簡化費用報銷、帳戶結算等手續(xù)，為職工提供方便。

建立由財務、審計、工會等部門和職工代表參加的醫(yī)療保險監(jiān)督組織，定期審查醫(yī)療保險基金的收支、運營和管理、服務等情況，并向職工代表大會報告。

四、改革的其他有關政策

（一）對離休人員、老紅軍、二等乙級以上革命殘廢軍人實行特殊優(yōu)惠醫(yī)療政策。個人不繳納醫(yī)療保險費，其醫(yī)療費用由統(tǒng)籌醫(yī)療基金支付。允許各單位對上述人員在每月給予適當?shù)尼t(yī)療補助費的基礎上，實行個人承擔部分醫(yī)療費用的辦法，但個人負擔比例應低于退休人員的負擔水平。

（二）對因個人負擔醫(yī)療費用過多而影響家庭基本生活的職工和離退休人員，其所在單位應按有關規(guī)定予以救濟或補助。

（三）發(fā)展職工醫(yī)療互助保險和商業(yè)性醫(yī)療保險，作為基本醫(yī)療保險的補充，以滿足規(guī)定的基本醫(yī)療保險之外的醫(yī)療需求，但要堅持自愿參加、自主選擇的原則。

五、組織領導與機構

職工醫(yī)療保險制度改革政策性強，涉及面廣，關系到廣大職工和離退休人員的切身利益，是一項錯綜復雜的工作，具體運作過程中，難度很大，必須加強組織領導，確保這項改革順利進行。

（一）煤炭部和煤管局（廳、公司）、礦務局（公司）分別成立由黨政領導及社保、衛(wèi)生、勞資、財務、審計、人事、工會、離退休管理等部門組成的醫(yī)療保險制度改革領導小組，負責研究并組織制定本單位醫(yī)療保險制度改革的具體實施意見，協(xié)調各方面之間的關系。

（二）部、省局、礦務局三級社會保險機構作為醫(yī)療保險的經(jīng)辦機構，相應吸收衛(wèi)生、財務、勞資部門人員成立醫(yī)療保險制度改革辦公室，隸屬醫(yī)療保險制度改革領導小組領導。其主要職責是：１．負責制定本單位的職工醫(yī)療保險制度改革實施細則；２．組織制定基本醫(yī)療服務范圍、醫(yī)療診治技術規(guī)范、可報銷藥品目錄等基本醫(yī)療服務的有關規(guī)定；３．負責醫(yī)療保險基金的籌集、運營和管理；４．監(jiān)督醫(yī)療機構的日常工作，規(guī)范醫(yī)務人員的醫(yī)療行為，控制醫(yī)療費用的不合理增長；５．政策咨詢、宣傳，糾紛仲裁及其他相關配套服務工作。

（三）各煤管局（廳、公司）、礦務局（公司），要根據(jù)本意見并結合本單位實際，本著“保障基本需求，節(jié)約醫(yī)療資源，減輕企業(yè)負擔”的原則，盡快制定醫(yī)改實施辦法和實施細則，抓緊組織實施，并將實施情況報煤炭部職工醫(yī)療保險制度改革領導小組備案。

六、本指導意見由煤炭部職工醫(yī)療保險制度改革領導小組負責解釋。